• Upozornění: Položky označené  jsou povinné.
Informace o poškozeném
Jméno: Příjmení:
Rodné číslo: Datum narození:
Státní příslušnost:
Firma: IČ:
Ulice: Číslo domu:
Obec: PSČ:
Okres nebo kraj: Stát:
Telefon: Fax:
E-mail:
Základní údaje o škodní události
Datum: Čas:
Obec: Silnice:
Okres nebo kraj: Stát:
Popis:
Údaje o vzniklé škodě a poškozeném vozidle
Škoda: Škoda na zdraví   Věcná škoda   Ušlý zisk   Ostatní  
Druh vozidla: SPZ:
MPZ:
Informace o škůdci
Jméno: Příjmení:
Státní příslušnost: Datum narození:
Firma: IČ:
Ulice: Číslo domu:
Obec: PSČ:
Okres nebo kraj: Stát:
Telefon: Fax:
Druh vozidla: SPZ:
MPZ: Vozidlo bez SPZ
Nezjištěné vozidlo
Druh přípojného vozidla: SPZ:
MPZ: Vozidlo bez SPZ
Nezjištěné vozidlo
Číslo zelené karty: Platnost od:
Platnost do:
Číslo hraničního pojištění: Platnost od:
Platnost do:
Údaje o policejním orgánu, který nehodu šetřil
Sídlo: Jednací číslo:
Informace o odesílateli
Použít údaje ze sekce o poškozeném
Jméno: Příjmení:
Rodné číslo: Datum narození:
Státní příslušnost:
Firma: IČ:
Ulice: Číslo domu:
Obec: PSČ:
Okres nebo kraj: Stát:
Telefon: Fax:
Email:
  • Oznamovatel bere na vědomí, že Česká kancelář pojistitelů, jako příjemce výše uvedených dat, neodpovídá za jejich správnost!