|
-
Upozornění:
Položky označené
jsou povinné.
|
|
|
|
|
Základní údaje o škodní události
|
Datum:
|
|
Čas:
|
|
Obec:
|
|
Místo/ulice:
|
|
Okres:
|
|
Stát:
|
|
|
|
Popis:
|
|
|
Údaje o policejním orgánu, který nehodu šetřil
|
Sídlo:
|
|
Jednací číslo:
|
|
|
Nešetřeno policií
|
|
|
Informace o škůdci - řidič
|
Jméno:
|
|
Příjmení:
|
|
Státní příslušnost:
|
|
Datum narození:
|
|
Ulice:
|
|
Číslo domu:
|
|
Obec:
|
|
PSČ:
|
|
Okres:
|
|
Stát:
|
|
Telefon:
|
|
E-mail:
|
|
Číslo řidičského průkazu
|
|
|
|
Informace o škůdci - vlastník
|
Použít údaje ze sekce řidič
|
Firma:
|
|
IČ:
|
|
Jméno:
|
|
Příjmení:
|
|
Státní příslušnost:
|
|
Datum narození:
|
|
Ulice:
|
|
Číslo domu:
|
|
Obec:
|
|
PSČ:
|
|
Okres:
|
|
Stát:
|
|
Telefon:
|
|
E-mail:
|
|
|
|
Tažné vozidlo (vyplňte SPZ nebo vyberte jednu z variant)
|
SPZ:
|
|
MPZ:
|
|
|
Vozidlo bez SPZ
|
|
|
Nezjištěné vozidlo
|
Druh vozidla:
|
|
Značka:
|
|
Model:
|
|
Číslo zelené karty:
|
|
Pojistitel zelené karty
|
|
Platnost od:
|
|
Platnost do:
|
|
|
|
Přívěs
|
SPZ:
|
|
MPZ:
|
|
|
Vozidlo bez SPZ
|
|
|
Nezjištěné vozidlo
|
|
Značka/model text:
|
|
|
Číslo zelené karty:
|
|
Pojistitel zelené karty
|
|
Platnost od:
|
|
Platnost do:
|
|
|
Informace o poškozeném (povinný údaj název firmy + IČ nebo jméno + příjmení a dále e-mail a telefon)
|
Firma:
|
|
IČ:
|
|
Jméno:
|
|
Příjmení:
|
|
Rodné číslo:
|
|
Datum narození:
|
|
Státní příslušnost:
|
|
|
|
Ulice:
|
|
Číslo domu:
|
|
Obec:
|
|
PSČ:
|
|
Okres:
|
|
Stát:
|
|
Telefon:
|
|
E-mail:
|
|
|
|
|
Údaje o vzniklé škodě a poškozeném vozidle
|
Škoda:
|
Škoda na zdraví
Věcná škoda
Ušlý zisk
Ostatní
|
|
|
Tažné vozidlo (uveďte SPZ pošk. vozidla)
|
SPZ:
|
|
MPZ:
|
|
Druh vozidla:
|
|
|
Značka:
|
|
Model:
|
|
|
|
Přívěs
|
SPZ:
|
|
MPZ:
|
|
Značka/model text:
|
|
|
|
Informace o prohlídce poškozené věci
|
Prohlídku provedl pojistitel:
|
|
Číslo jednací pojistitele:
|
|
Jiný subjekt:
|
|
|
Informace o odesílateli (povinný údaj název firmy + IČ nebo jméno + příjmení a dále e-mail a telefon)
|
Použít údaje ze sekce o poškozeném
|
|
Firma:
|
|
IČ:
|
|
Jméno:
|
|
Příjmení:
|
|
Rodné číslo:
|
|
Datum narození:
|
|
Státní příslušnost:
|
|
|
|
Ulice:
|
|
Číslo domu:
|
|
Obec:
|
|
PSČ:
|
|
Okres:
|
|
Stát:
|
|
Telefon:
|
|
E-mail:
|
|
|
|
|
|
Ostatní sdělení:
|
|
|
Přílohy (možné formáty: doc, docx, rtf, xls, xlsx, msg, pdf, jpg, jpeg, gif, png, tiff, tif, bmp, max. velikost 1 přílohy 5MB)
|
Druh přílohy:
|
|
Soubor přílohy:
|
|
Druh přílohy:
|
|
Soubor přílohy:
|
|
Druh přílohy:
|
|
Soubor přílohy:
|
|
Druh přílohy:
|
|
Soubor přílohy:
|
|
Druh přílohy:
|
|
Soubor přílohy:
|
|
|
- Oznamovatel bere na vědomí, že Česká kancelář pojistitelů, jako příjemce výše uvedených dat, neodpovídá za jejich správnost!
|
|
|
|