• Upozornění: Položky označené  jsou povinné.
Základní údaje o škodní události
Datum: Čas:
Obec: Místo/ulice:
Okres: Stát:
Popis:
Údaje o policejním orgánu, který nehodu šetřil
Sídlo: Jednací číslo:
Nešetřeno policií  
Informace o škůdci - řidič
Jméno: Příjmení:
Státní příslušnost: Datum narození:
Ulice: Číslo domu:
Obec: PSČ:
Okres: Stát:
Telefon: E-mail:
Číslo řidičského průkazu
Informace o škůdci - vlastník
Použít údaje ze sekce řidič
Firma: IČ:
Jméno: Příjmení:
Státní příslušnost: Datum narození:
Ulice: Číslo domu:
Obec: PSČ:
Okres: Stát:
Telefon: E-mail:
Tažné vozidlo (vyplňte SPZ nebo vyberte jednu z variant)
SPZ: MPZ:
Vozidlo bez SPZ
Nezjištěné vozidlo Druh vozidla:
Značka: Model:
Číslo zelené karty: Pojistitel zelené karty
Platnost od: Platnost do:
Přívěs
SPZ: MPZ:
Vozidlo bez SPZ
Nezjištěné vozidlo
Značka/model text:
Číslo zelené karty: Pojistitel zelené karty
Platnost od: Platnost do:
Informace o poškozeném (povinný údaj název firmy + IČ nebo jméno + příjmení)
Firma: IČ:
Jméno: Příjmení:
Rodné číslo: Datum narození:
Státní příslušnost:
Ulice: Číslo domu:
Obec: PSČ:
Okres: Stát:
Telefon: E-mail:
Údaje o vzniklé škodě a poškozeném vozidle
Škoda: Škoda na zdraví   Věcná škoda   Ušlý zisk   Ostatní  
Tažné vozidlo (uveďte SPZ pošk. vozidla)
SPZ: MPZ:
Druh vozidla:
Značka: Model:
Přívěs
SPZ: MPZ:
Značka/model text:
Informace o prohlídce poškozené věci
Prohlídku provedl pojistitel: Číslo jednací pojistitele:
Jiný subjekt:
Informace o odesílateli (povinný údaj název firmy + IČ nebo jméno + příjmení a dále e-mail a telefon)
Použít údaje ze sekce o poškozeném
Firma: IČ:
Jméno: Příjmení:
Rodné číslo: Datum narození:
Státní příslušnost:
Ulice: Číslo domu:
Obec: PSČ:
Okres: Stát:
Telefon: Email:
Ostatní sdělení:
Přílohy (možné formáty: jpg, doc, pdf, gif, tiff, tif, rtf, bmp, max. velikost 1 přílohy 5MB)
Druh přílohy: Soubor přílohy:
Druh přílohy: Soubor přílohy:
Druh přílohy: Soubor přílohy:
Druh přílohy: Soubor přílohy:
Druh přílohy: Soubor přílohy:
  • Oznamovatel bere na vědomí, že Česká kancelář pojistitelů, jako příjemce výše uvedených dat, neodpovídá za jejich správnost!